脊髄損傷の後遺症の方へ

Spinal cord injury

脊髄損傷レベル

再生医療
脊髄損傷レベル

人の感覚や運動神経を司る「脊髄」にダメージが加わると、様々な後遺症が生じます。
脊髄は部位によってレベルが分かれており、レベルが上であるほど症状も重くなります。
リハビリだけで完全な回復は難しく、再生医療との並行で後遺症を最小限に抑えることが可能です。

損傷レベルについて

完全型と不全型

脊髄の損傷レベルは完全型と不全型に分かれます。
完全型は脊髄の神経伝達機能が完全に途絶えてしまった状態で、損傷した脊髄レベル以下の機能はすべて障害されます。
不全型は脊髄の一部が損傷された状態で、機能も一部が残存します。
不全型の場合、残存した機能を把握することでどの脊髄が損傷されているか、ある程度予測することができます。

脊髄損傷はレベルによって重症度が変わる

私達の身体は『脊椎』という背骨で支えられており、脊椎の中には感覚や運動を司る『脊髄』という神経が通っています。
この脊髄が事故などでダメージを受け、様々な症状が生じることを脊髄損傷と言います。
脊椎は首からお尻まで繋がっており、上から『頚椎』『胸椎』『腰椎』『仙椎』に分かれています。
それぞれの脊髄を『頚髄』『胸髄』『腰髄』『仙髄』と呼び、どのレベルがダメージを受けたかで脊髄損傷の重症度が決まります。脊髄損傷のレベルは以下の図の通りです。

脊髄損傷における損害領域と影響

頚髄

頚髄(C1~C8)からは主に上肢の運動・感覚、横隔膜の運動に関わる神経が分岐しています。
C3は横隔神経が分岐しており損傷により呼吸機能に大きな影響をもたらします。しかしちょうど首元に位置するC6付近で損傷が起きやすいため呼吸不全となることは少ないです。

頚髄(C1~C8)からは主に上肢の運動・感覚、横隔膜の運動に関わる神経が分岐しています

頚髄が損傷した場合

脳に一番近い頚髄に損傷を受けると、手・足・体に障害が起こり、四肢麻痺となります。頚髄のどこが損傷されたかによって異なる症状を起こします。

第四頚髄節が残存
肩をすくめる以外の運動はほぼできず、食事など身の回りのことはできません。
ただし、移動に関しては肩や顎を使って専用の車椅子の操作は可能になります。また、特種な環境制御装置と言われる機器を使うことで電話やテレビ、ラジオ、ベッドのリモコン操作も一人で出来るようになります。

第五頚髄節が残存
力は強くないが肩や肘を曲げることが出来ます。手に固定する道具(自助具)を使えば食事や書字が可能になります。

第六頚髄節が残存
肩や肘を曲げることに加え、手首を使うことが可能になります。大部分の方が自分で身の回りのことが出来るようになる可能性があります。
食事・整容・更衣・環境が整った中での排便・入浴・車の運転などが可能になってきます。しかし、これらが出来るようになるにはそれなりの体力と訓練が必要です。また、環境の整備も重要なポイントになってきます。

第七頚髄節が残存
肘や指を伸ばすことが可能になってきます。全体的に残っている筋肉の力も強く、若干の環境の整備は必要ですが日常生活は一人で行えるようになります。

胸髄

胸髄(Th1~12)は胸部~腹部と大腿の一部の運動・感覚、各臓器の機能に関わる神経が分岐しています。
胸髄損傷によって消化器や泌尿器は大きな影響を受けることがありますが、循環器への影響は一部であり、心臓から血液を送るポンプ機能は影響を受けません。

胸髄(Th1~12)は胸部~腹部と大腿の一部の運動・感覚、各臓器の機能に関わる神経が分岐しています

胸髄が損傷した場合

頚髄の損傷に比べると重篤ではありません。しかし胸髄節は脊髄の中でも12髄節と最も多く、調節している機能が多岐にわたります。

第一胸髄節が残存
指でつまむなど細かく自由な手指の動作が可能になります。歯磨きや箸を使った食事などが可能です。頚髄も残存していれば上肢の運動は完全に行えるようになります。

第二~第十二胸髄節が残存
お腹周りの筋肉の運動を担っている髄節です。第二~第十二胸髄節の中で、残存する髄節が多いほど胸腹部の運動を自由に行えます。すると、腕の力だけでなく腹筋や体幹など上半身全体を使って起き上がることができ、ご自身でかんたんに体を起こせるようになります。車いすの乗り降りは慣れればご自身でも行えます。

また胸腹部の筋肉が動かせるようになることから大きく呼吸することも可能になり、咳やくしゃみをストレスなく行えます。このように正常な呼吸機能が残存していることで感染症や肺うっ血など、呼吸器疾患のリスクを下げることにもつながるのです。

ほとんどの自律神経は胸髄から分岐しています。胸髄が損傷されると各自律神経障害が発症します。
たとえば血管運動神経障害(循環機能)がありますが、発症すると血圧のコントロール機能が低下し、起立性低血圧や血栓(血の塊)を生じやすくなってしまいます。
そのため第二~第十二胸髄節が残存していればこのような自律神経障害の発症リスクを下げることができます。

腰髄

腰髄(L1~L5)は大腿部、泌尿器の運動・感覚に関わる神経が分岐しています。
L3以下の損傷の場合、股関節やひざの運動機能は残存するため、杖や装具を使って歩行することができます。

腰髄(L1~L5)は大腿部、泌尿器の運動・感覚に関わる神経が分岐しています

腰髄が損傷した場合

腰髄は主に下半身の機能を担っています。腰髄のどの部分が損傷されたかによって、立ったり座ったりすることや歩行の仕方が変わってきます。

第一腰髄節が残存
股関節をおなか側に少し動かすことができます。上半身の機能も残存していれば、自分で仰向けの状態からベットに腰を掛けることができます。

第一~第二腰髄節が残存
股関節をおなか側に十分動かすことができ、内側に少し動かすことができます。かんたんに寝返りを打つことができるようにもなります。

第一~第三腰髄節が残存
股関節を内側に十分動かすことができ、膝を伸ばすことが少しできるようになります。
松葉杖などを用いて立ち上がり、周辺を歩行することが可能です。病室の外など遠距離を移動したい場合には、松葉杖だと危険ですので車いすを使った方が良いです。

第一~第四腰髄節が残存
膝を伸ばしたり足首を動かしたりすることが十分にできます。また股関節を外側に少し動かすこともできます。
仰向けの状態からベッドに腰を掛けて立ち上がるまでをスムーズに行えます。また長い距離を松葉杖で歩行することもできるようになります。

第一~第五腰髄節が残存
股関節を外側や後方に十分動かすことができます。また膝を少し曲げることもできます。不安定ですが、松葉杖など装具を使わずに歩行することが可能です。

仙髄

仙髄(S1~S5)は下肢、泌尿器の運動・感覚に関わる神経が分岐しています。
仙髄のみ損傷した場合、下肢全体の麻痺というよりかは、ふくらはぎや足首など、限局した部位の筋力低下やしびれを感じることが多いです。

仙髄(S1~S5)は下肢、泌尿器の運動・感覚に関わる神経が分岐しています

仙髄が損傷した場合

仙髄は主に排尿・排泄機能と深く関わっています。仙髄の損傷や仙髄以上の脊髄完全損傷の場合、排尿・排泄機能は麻痺します。
するとカテーテルを用いた排尿や介助者を必要とする排便を行わなければなりません。詳しく見ていきましょう。

第一仙髄節が残存
足の指を動かすことが可能です。また腰髄が残存している場合、下半身は完全に動かすことができます。

第二~第四仙髄節が残存
「仙髄排尿中枢」や「仙髄排泄中枢」と呼ばれており、正常またはそれに近い排尿・排泄を行うことができます。尿意や便意を感じることが可能で、尿や便を出すことをコントロールすることができます。

脊髄損傷の重症度レベルの評価法

脊髄損傷では、初めにどの程度障害を受けたかによって回復具合が大きく異なることが分かっています。
そのため脊髄損傷を受傷した時点での障害程度を正しく評価することが非常に重要です。
評価は患者さんの状況に合わせ、主に3つの評価法を用います。
混同しやすいので、まずはそれぞれの評価法の目的について確認しましょう。

Frankelの分類

1969年にFrankelにより提案された、脊髄損傷の評価法として最も有名なものになります。
完全麻痺が最も重度で、知覚のみ、運動不全、運動あり、回復の5段階に分けた分類法です。
簡便でわかりやすい反面で大雑把すぎるため、急性期における麻痺評価や予後あるいは治療効果の評価などにおいて不十分という問題点があります。
国内ではこれを細分化した「改良Frankel分類」が広く使用されています。

ASIA(アメリカ脊髄障害協会)脊髄損傷重症度レベル
(AIS: ASIA Impairment scale)

アメリカ脊髄障害協会が提案した分類方法で、脊髄損傷の神経学的分類に関する国際基準(ISNCSCI: International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury)として採択されており、世界的に標準評価法として普及しています。「AIS」や「ASIA分類」と呼ばれます。
Frankel分類と同じように、初期の脊髄損傷重症度レベルを明確にするため機能障害を5段階に分類しています。ISNCSCI自体はこれに加えて運動や感覚障害のスコアリングシステム、損傷高位診断方法を含んでいます。
Frankel分類の欠点を補うべく考案され、改訂を重ねながら今日に至っており、より詳細な診察と記載が必要となります。。
慢性期や回復期の評価には適しませんが、臨床上ある程度まで回復した場合のフォローアップ評価に使用されることは多いです。

ASIA Impairment Scale(AIS)の詳細

ASIA Impairment ScaleはA~Eの5段階に分類されます(Aが最も重度)。AIS A, ASIA Bなどと表記されます。
脊髄損傷の機能障害を考える上で、損傷高位という考え方があります。脳からでた脊髄は、頚髄、胸髄、腰髄となって下肢へ分布します。頚部で損傷された場合、それよりも下流では神経の障害がでることになります。どれだけ上流で損傷を受けたか、それが損傷高位です。損傷部よりも下流のことを以下・遠位、上流のことを以上・近位といった言葉を使用して表現します。

A=Complete
完全麻痺:S4-S5 髄節に運動・感覚機能無し
B=Sensory Incomplete
不完全麻痺:運動完全・感覚不完全
C=Motor Incomplete
不完全麻痺:損傷高位以下で運動機能が温存、麻痺域のkey muscles※の半分以上がMMT※※3未満
D=Motor Incomplete
不完全麻痺:麻痺域の少なくとも半数のkey musclesのMMT 3 以上
E=Normal
正常:運動・感覚機能とも正常
Using ND

これら評価分類を次の項目で解説していきます。
※Key muscles:脊髄髄節の代表する筋機能。脊髄高位によりその神経が司る筋肉が異なる。
※※MMT:徒手筋力テスト。重力に逆らって動かすことのできる筋力がMMT3。数字が大きい方が筋力が強い、最大5、最低1。

A=Complete

「A=Complete」は最下位S4-S5にまで感覚・運動機能の完全消失(完全麻痺)が及ぶ状態です。
S4、S5というのは仙髄のことで、肛門のまわりの感覚や、肛門をしめることに関する神経です。仙髄は首や腰などで脊髄の障害を受けても、最も障害を受けづらい場所です。そこまで完全に麻痺しているということは、神経の障害が非常に重いということになります。
例えばC6損傷の場合、C6以下の髄節の機能が消失していますので、上肢(一部残存)~下肢の感覚・運動機能が消失、すなわち患者自身では体を動かせず寝たきりの状態になります。車いすの搭乗を介助してもらえれば、駆動は可能です。また補助具を用いて上肢を使う行動(食事や整容など)は行えます。障害等級はほとんどの場合1級に該当します。
AIS Aであった方は、80%以上の方が受傷後1年でも依然としてAであったという報告があり重篤な状態といえます。

B=Sensory Incomplete

「B=Sensory Incomplete」は最下位S4-S5にまで運動機能の完全消失が及びますが感覚は残っている状態です。
C6損傷の場合「A=Complete」同様、上肢(一部残存)~下肢を動かすことはできませんが、触られた感覚はあります。
害等級は、1~2級に該当する場合があります。
感覚が残っている場合には、運動も含めて神経の機能が回復する見込みがあります。AIS Bの方のうち30-40%の方はその後AIS CあるいはDに回復するとされています。

C=Motor Incomplete

「C=Motor Incomplete」は損傷した髄節以下の筋力が軽度残存しており、半分以上のKey musclesの運動グレードが3未満である状態(詳細は後述します)です。
不全麻痺であり、日常生活においては「軽微な力で行える運動」をゆっくりですが行えます。
例えばスプーンやフォークであれば食事できたり、歩行はできないが自分で車いすに搭乗でき駆動したりすることができます。障害等級は、損傷した髄節にもよりますが1~3級に該当する場合があります。
AIS Cの方の60-80%の方はその後AIS Dに改善すると報告されています。

D=Motor Incomplete

「D=Motor Incomplete」は損傷した髄節以下の筋力がある程度残存しており、半分以上のKey musclesの運動グレードが3以上である状態です。
「C=Motor Incomplete」に比べ筋力が残存しており、多くの行動ができます。歩行は装具を使うことで可能になります。
「D=Motor Incomplete」も同じく、日常生活や社会復帰に向け障害を考慮した練習を行っていくことが重要です。障害等級は、3~5級に該当する場合もあります。

E=Normal

「E=Normal」は脊髄損傷患者が、経過に伴い感覚および運動機能が回復した状態です。
初回の判定で感覚および運動機能が正常の場合には適用されません。脊髄は再生することはないといわれています。
従って「E=Normal」と評価されるケースは非常に少ないです。再生医療の発展で、脊髄損傷の回復(E=Normal)の可能性が広がるでしょう。

Zancolliの分類

Zancolli分類は、もともと脊髄損傷の評価法ではなく、上肢、手指の機能再建術のために考案された評価法ではありますが、ASIA分類よりもより詳細な評価が可能になりました。
ASIA分類では、一髄節ごとの大まかな評価しか出来ず、各々の点数を見て残存機能を十分把握することが出来ませんでした。Zancolli分類は、一髄節の中でも幅広い機能差を持つ状態を表現するのに適した分類方法であるといえ、ASIA分類よりも更に詳細な評価が可能です。
一方で評価する筋の数が多いこと、筋力の評価を「強い」「弱い」という曖昧なもので行うこと、上肢に限定された評価であるため高位頚髄損傷で問題となる呼吸に関する筋肉などは評価できないことなどの問題点があります。

リハビリによる自然治癒

脊髄損傷を回復させるには、損傷した脊髄の機能を再生させる必要があります。
近年では、失われた脊髄の機能を他の部位が補うようになる『可塑性』も注目されており、リハビリが可塑性を促進するという研究もあります[1]。
しかしながら、可塑性のメカニズムは未だ不明な部分が多く、リハビリでの完全回復は難しいのが現状です。

再生医療を検討するべきレベルとその効果

脊髄損傷は、いまだリハビリでは完全に回復できないのが実情です。
しかし、近年では再生医療が発展しており、リハビリだけでは回復困難な症状も再生医療で治療することで可能性が広がります。

再生医療を検討すべきレベル

再生医療は細胞自体を再生させますが、人間には本来『自分を治す力』が備わっています。
その力を高めるのが再生医療であり、リハビリは再生医療と並行して行うことで最大の効果を発揮します。
どのレベルで再生医療を検討するかはご本人のゴールによりますが、常にリハビリを念頭に置きながら再生医療に取り組むことで、ベストな選択ができるでしょう。

当院ではリハビリ機関とも提携しておりますので、再生医療も視野に含めたリハビリ計画もご提案できます。
お電話はもちろん、オンラインでのお問い合わせは24時間受け付けておりますので、脊髄損傷の後遺症でお悩みの方はお気軽にご相談ください。

※「[1]脊髄損傷後の機能回復には自発的なリハビリが効果的」のデータ参考元はこちら
・「脊髄損傷の評価」 Journal of Clinical Rehabilitation 26(5),2017
・「頚髄損傷の予後判断」 MB Orthop. 29(10), 2016

当院では脊髄損傷の後遺症改善に対して、
下記の再生医療を受けていただけます。

医療法人慶春会 福永記念診療所は、厚生労働省に治療計画が受理された後、医療活動を行っております。
脊髄損傷の後遺症改善に対して、厚生労働省認定の再生医療「自己骨髄由来間葉系幹細胞を用いた脊髄損傷治療(計画番号:PB5180022)」を受けていただけます。

厚生労働省承認
自己骨髄由来間葉系幹細胞を用いた
「脊髄損傷治療」

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